16. Januar 2012
Das Brandenburgische Oberlandesgericht entschied mit Hinweisbeschluss vom 08.12.2011, dass eine Klinik weder Bewerber um einen Arbeitsplatz, noch die bereits bei sich beschäftigten Arbeitnehmer zu einem Krankenkassenwechsel veranlassen darf.
In dem zu entscheidenden Fall sollte Voraussetzung für das Zustandekommen eines Arbeitsverhältnisses der Wechsel zu einer Krankenkasse sein, die den größten Anteil an der Bettenbelegung der Klinik habe. Dieses wurde einer Arbeitnehmerin, die sich um eine Stelle in einer Klinik im Land Brandenburg bewarb, bereits beim Einstellungsgespräch ausdrücklich erklärt. Darauf kündigte die Arbeitnehmerin gegenüber ihrer bisherigen Krankenversicherung und trat bei Antritt des befristeten Arbeitsverhältnisses in die vom Arbeitgeber favorisierte ein. Nach einer kurzen Folgezeit revidierte sie diesen Krankenkassenbeitritt jedoch wieder. Nach Ablauf der Befristung und einem Personalgespräch, indem der nicht vollzogene Krankenkassenwechsel thematisiert wurde, wurde das Arbeitsverhältnis der Arbeitnehmerin nicht verlängert. Aufgrund dieser Vorgänge erhob ein Wettbewerbsverband Klage gegen die Klinik.
Das Landgericht Frankfurt (Oder) gab der Klage wegen Verstoß gegen das Wettbewerbsrecht statt und verurteilte die Klinik unter Androhung von Ordnungsmitteln, ein solches Verhalten zu unterlassen. Das Landgericht betonte, dass es Arbeitgebern untersagt sei auf die Krankenkassenwahl von Arbeitnehmern durch Druck sachwidrig Einfluss zu nehmen. Der Argumentation der Klinik, dass die Arbeitnehmerin aufgrund des Verlustes des Arbeitsplatzes einen Rachefeldzug betreibe, folgte das Gericht nicht. Die Aussage der Arbeitnehmerin wurde der Verurteilung zugrunde gelegt.
Die Klink legte Berufung beim Brandenburgischen Oberlandesgericht ein, welches diese jedoch mit der Begründung ablehnte, dass eine Berufung keinen Erfolg haben könnte, weil das landgerichtliche Urteil zutreffend sei. Auch das Beteuern der Geschäftsführung, von dem Verhalten der für die Einstellung und Personalgespräche zuständigen Mitarbeiter, keine Kenntnis gehabt zu haben, könne an dem Urteil nichts ändern. Die Klinik sei auch für dieses Verhalten der Angestellten verantwortlich. Die Klinik nahm die Berufung folglich zurück, so dass das landgerichtliche Urteil rechtskräftig ist.
3. Mai 2011
Mit den Urteilen vom 13.10.2010 (Az.: B 6 KA 47/09 R und B 6 KA 48/09 R) hat das Bundessozialgericht seine bisherige Rechtsprechung zum zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln (Off-Label-Use) sowie zu der ausnahmsweisen Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung aus Art. 2 Abs. 1 und 2 Grundgesetz (Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98 – sog. Nikolausbeschluss) ausdrücklich bestätigt und zudem die notwendigen Voraussetzungen weiter konkretisiert.
Das Bundessozialgericht hebt für den Bereich des Off-Label-Use noch einmal besonders hervor, dass dieser nur unter sehr engen Voraussetzungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung zulässig ist.
Neben dem Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung – also einem die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Leiden – sowie der Alternativlosigkeit des zulassungsüberschreitenden Einsatzes des Arzneimittels muss aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem betroffenen Arzneimittel ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.
Das Bundessozialgericht konkretisiert seine bisher schon hohen Anforderungen an die Datenlage weiter. Im Behandlungszeitpunkt müssen danach entweder bereits eine klinische Prüfung mit Phase III-Studien veröffentlicht und ein entsprechender Zulassungsantrag gestellt worden sein oder anderweitig zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen vorgelegen haben, aufgrund derer sich in den einschlägigen Fachkreisen ein Konsens über den voraussichtlichen Nutzen der angewendeten Methode gebildet hat. Die Aussicht auf einen Behandlungserfolg erfordert nach Ansicht des Gerichts dabei nicht nur, dass Qualität und Wirksamkeit des konkret verordneten Arzneimittels in dem die Zulassung überschreitenden Bereich sichergestellt sind. Ebenso gewichtig ist, dass für die Versicherten aufgrund der Off-Label-Verordnung keine unkalkulierbaren Risiken zutage treten. Hierfür müssen unvertretbare Nebenwirkungen und Risiken klar anhand der Datenlage ausgeschlossen werden können.
Auch für die Gewährung ausgeschlossener Leistungen (etwa für Import-Arzneimitteln ohne Zulassung nach deutschem bzw. europäischem Recht) nach den Grundsätzen des sog. Nikolausbeschlusses stellt das Bundessozialgericht den besonderen Ausnahmecharakter dieses Rechtsinstituts noch einmal deutlich heraus.
Eine ausnahmsweise Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen ist hiernach ausschließlich dann gegeben, wenn der Versicherte an einer lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlich verlaufenden Krankheit leidet und eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht bzw. nicht mehr zur Verfügung steht und wenn die ausgeschlossene Therapie eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bietet.
Da jede Erkrankung – zumindest bei Nichtbehandlung – irgendwann lebensbedrohliche Züge entwickeln kann, fordert das Bundesozialgericht weitergehend das Vorliegen einer nahen Lebensgefahr, die durch eine individuelle Notlage im Behandlungszeitpunkt gekennzeichnet seien muss.
Auch reicht es nach Ansicht des Senats nicht aus, wenn die Behandlung „nur“ auf die Verbesserung der Lebensqualtität des todkranken Patienten abzielt. Nur wenn mit der Therapie ausschließlich die Heilung der Grunderkrankung selbst bzw. die positive Einwirkung auf den Verlauf der Grunderkrankung als solcher bezweckt wird, soll die ausnahmsweise Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung gegeben seien. Die Verordnung ausgeschlossener Arzneimittel, etwa zur Behadlung der Tumorkachexie, als typischer Tumor-Begleiterkrankung, ist hiernach generell zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.
Im Ergebnis dürfte es für den Vertragsarzt in der täglich Praxis kaum noch möglich seien, das Vorliegen der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung nach den oben beschriebenen Rechtsinstituten einzuschätzen oder gar konkret festzustellen.
Dies war dem Bundessozialgericht offenbar auch bewusst. Jedenfalls führt es als obiter dictum hierzu aus, dass der Vertragsarzt das Risiko eines Regresses dann vermeiden könne, wenn er für den Versicherten ein Privatrezept ausstelle und es diesem überlasse, sich bei seiner Krankenkasse um Erstattung der Kosten zu bemühen.
Ob dieses Vorgehen einen für die tägliche Praxis gangbaren Weg darstellt, bleibt zu bezweifeln. Insbesondere im Bereich der Onkologie, dem wohl der wesentlichste Teil der Off-Label-Verordnungen in Deutschland zuzuschreiben ist, ist es den regelmäßig erheblich erkrankten Patienten nur schwer zu vermitteln und wohl auch kaum zumutbar, für die häufig sehr hochpreisigen Medikamente in Vorleistung zu treten.
Hierneben darf der Weg der Kostenerstattung, auch aufgrund der Dauer der Verwaltungs- und ggf. notwendigen Sozialgerichtsverfahren, dadurch nicht zum Regelfall für die betroffenen Patienten werden. Es bleibt zu hoffen, dass die Gesetzlichen Krankenkassen daher schnellstmöglich ein für die Versicherten und weiteren Beteiligten befriedigendes, zeitnahes und unbürokratisches Verfahren zur Genehmigung entsprechender Therapien und Verordnungen schaffen.
22. März 2011
Will sich eine übergewichtige Frau den Magen operativ verkleinern lassen, so muss die Krankenkasse diese Operation nur bezahlen, wenn alle anderen, vorangegangenen Therapieversuche erfolglos waren. Das hat das Bundessozialgericht jetzt entschieden. Zu solchen anderen Therapieversuchen gehörte auch die strikte Einhaltung von Diätplänen, die über mehrere Monate eingehalten werden müssten.
Az. L 5 KR 101/10
3. Februar 2010
Arbeitgeber, die in Betrieben mit bis zu 30 Mitarbeitern Abgaben nach dem Aufwandsausgleichsgesetz AAG leisten müssen, erhalten bei krankheitsbedingter Lohnfortzahlung eine anteilige Erstattung durch die Krankenkasse. Nach § 39 der Satzung der AOK Plus wird bei der Berechnung dieser Erstattung der Arbeitgeberbeitrag nicht berücksichtigt, sondern gilt als abgegolten. Diese Regelung dürfte nach Auffassung des Sozialgerichts Dresden, Urteil vom 22.12.2009 – S 39 KR 274/09 – unwirksam sein. Allerdings können sich hierauf nach Auffassung des Gerichts nur jene Arbeitgeber berufen, die den niedrigen Erstattungssatz (von 40 – 45 %) gewählt haben. Diesen stünde somit auf Antrag eine anteilige Erstattung auch auf fortgezahlte Arbeitgeberanteile zu, nicht jedoch dem Kläger, der den höheren Erstattungssatz gewählt hatte. Gegen das Urteil wurde seitens des Klägers Berufung eingelegt.
10. November 2009
An den Kosten einer künstlichen Befruchtung muss sich die Krankenkasse auch dann beteiligen, wenn sie völlig gesund ist und das Zeugungsproblem beim Mann liegt. Hier zahlt die Krankenkasse für ein Problem, dass nicht ihr Mitglied hat, sondern ihr Lebenspartner. Früher mussten die Kassen bei Befruchtungsproblemen die gesamten Kosten tragen. Nach einer Gesetzesänderung sind es nunmehr nur noch die Hälfte der anfallenden Kosten. Zahlen muss die Kasse der gesunden Frau in jedem Fall. Das entschied das Bundessozialgericht.
Az. B1 KR 24/07 R
27. August 2009
Eltern können für ihre Kinder, wenn sie gesetzlich versichert sind, jetzt Geld von der Krankenkasse für gezahlte Praxisgebühren und Zuzahlungen zu Arzneimitteln zurückfordern. Dies entschied das Bundessozialgericht in einem Grundsatzurteil ( Az. B 1 KR 17/08 R). Abhängig vom Jahreshaushaltseinkommen können pro Kind und Jahr bis zu 43,20 Euro zurückgefordert werden. Beantragen Sie bei der Krankenkasse eine erneute Überprüfung.
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